Классификация язвенных кровотечений по Forrest
В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями.
FI — продолжающееся кровотечение;
FIA — струйное кровотечение из язвы;
FIB — капельное кровотечение из язвы;
FII — состоявшееся кровотечение;
FIIA — тромбированные сосуды на дне язвы (высокий риск рецидива);
FIIB — сгусток крови, закрывающий язву (низкий риск рецидива);
FIIC — язва без признаков кровотечения;
FIII — источники кровотечения не обнаружены.
Наибольшие дискуссии и в плане диагностики, и в плане значимости прогноза рецидива вызывает тип II а (видимый сосуд). Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен «часовым» тромбом или «жемчужным» бугорком.
«Часовой» тромб имеет вид красного или черного бугорка, выступающего над желтым дном язвы – это тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде. В ряде случаев часть сохранившейся стенки сосуда может быть видна в виде жемчужного ободка вокруг «часового» тромба.
«Жемчужный» бугорок – это жемчужно-белесового цвета бугорок, возвышающийся над дном язвы. По сути, это – эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками v+ и v-. Таким образом, наличие «жемчужного» бугорка или «часового» тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип F II a v+. В этом случае риск рецидива кровотечения особенно велик. Тип F II a v- диагностируется при наличии «часового» тромба без жемчужного ободка.
При сравнительном изучении эндоскопической картины и морфологических исследований установлено, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (F II a v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и имеется более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется «часовой» тромб без жемчужного ободка (F II a v-) (Chen и соавт., 1997).
В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных фиксированный тромб-сгусток прикрывает эрозированный сосуд.
При эндоскопической картине, соответствующей типу F II с (плоское черное пятно), риск рецидива кровотечения считается невысоким.
У 20% больных с чистым (белым) дном (F III) при морфологическом исследовании в дне язвы обнаруживают эрозированный сосуд. По-видимому, белый цвет сосуда маскируется фибрином и не виден при эндоскопическом осмотре. Эти данные подчеркивают значимость клинической картины и лабораторных данных для эндоскописта, который определяет риск рецидива кровотечения у данной категории больных ошибочно, как минимальный, что обусловлено определенными ограничениями обычной визуальной оценки. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.
После визуальной оценки источника кровотечения решается вопрос о дальнейшей тактике ведения больного.
Риск повторного кровотечения в зависимости от типа по Forrest
Повторное кровотечение, по клиническим данным или данным эндоскопии в течение ближайших 72 часов.
